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一、存在的问题 1980年,DSM-Ⅲ首次把“躯体化障碍”(Somatization Disorder)作为一类独立的疾病。随后,ICD-10和CCMD-3也相继制定了各自的诊断标准。长期以来,由于其病因和发病原理未明,躯体化障碍的诊断主要依据两个基本特征:第一,医学无法解释的症状;第二,心理来源的躯体痛苦。在临床实践中,该诊断标准遭遇许多实际问题:1)诊断建立在无法找到躯体疾病的基础上,导致社会经济状况不同和医疗条件不同的患者间存在很大的诊断差异,不少神经系统疾病或其他躯体疾病被误诊为躯体体障碍。2)抑郁障碍和焦虑障碍患者均可存在显著的躯体症状,精神分裂症等更严重的精神障碍患者中也经常存在突出的躯体不适主诉。临床上一般都更倾向于仅仅诊断其他精神障碍,从而遗漏了躯体化障碍的诊断。3)患者对躯体化障碍的诊断接受程度差。很多患者拒绝接受其症状的“心理来源”,因为这暗示着患者存在心理问题:是“内心软弱、逃避现实”,甚至有可能是“装病”。 二、DSM-5的修订 鉴于以上原因,2013年发布的DSM-5将“躯体化障碍”更名为“躯体症状障碍”(Somatic Symptom Disorder),特征是存在相当的痛苦或导致个体功能严重受损的躯体症状,同时伴有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为。其最根本的修改在于:首先,诊断不再需要“医学无法解释症状”;其次,在躯体症状之外,加入了一系列心理和行为特征的阳性标准。 1、删去“医学无法解释的症状”是一项重大修订,因为它本来是躯体化障碍中一条核心的排除条件。新的疾病名称和标准不再试图对病因做出任何明确或暗示性的解释,新标准认为躯体化障碍和其他躯体疾病并不矛盾,它也可能出现在患有心脏病、癌症等躯体疾病的患者身上,就像抑郁症会出现在很多严重疾病患者身上一样。是否做出躯体化障碍的诊断取决于患者的躯体症状多大程度上是“合理的”,又有多大程度上是“过度的”,而这就要结合患者的心理行为评估与其他医学状况进行共同判断。 2、新标准描述了躯体症状障碍的心理社会症状,主要表现在对躯体症状的临床意义过度解读和担忧,以及存在过度求医行为。患者存在认知扭曲,不仅将躯体症状归因于器质性疾病,且认为已经或必将产生较严重的后果。新标准用患者的心理状态代替了原本看似客观的“医学无法解释的症状”。这一标准从本质上反映出患者在长期躯体痛苦的同时,认知、情感以及行为均受到的困扰。 三、ICD-11的修订 同样,在2018年披露的ICD-11草案中,“躯体化障碍“被更名为“躯体痛苦障碍”,或称“躯体不适障碍“ (Bodily Distress Disorder)。其定义是:“以存在躯体症状为特征,这些躯体症状对个体造成了痛苦,并导致个体对于这些症状过度的关注,后者可表现为反复就诊。如果某种躯体问题导致或参与了这些症状,那么此时个体的注意应显而易见地超过疾病性质及其进展的限度;这种过度的注意并不能被适宜的临床检查及探究,以及来自医疗方面的确认所缓解。躯体症状及其相关精神痛苦应持续存在,在至少若干个月的大部分时间均存在,并与个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害相关。一般而言,躯体痛苦障碍涉及多重躯体症状,且可能随时间的推移而发生变化。在个别情况下,个体可存在单个症状——通常是疼痛或疲劳——与该障碍的其他特质相关。” 四、总结 DSM-5和ICD-11均强调对躯体症状的诊断不取决于病因—器质性?心因性?抑或是混合性?而是取决于患者对躯体症状的认知、情感和行为是否合理、是否过度。因为后者才是精神科医生能够改善和治疗的,其核心是带有偏执或超价的焦虑、恐惧。首先,应承认躯体症状确实存在;其次,躯体症状障碍可以与其他精神疾病或躯体疾病的诊断共存;第三,做全面的恰当的检查,寻找器质性疾病;最后,尽可能缓解患者的躯体症状和精神症状。换句话说,如果我们无法消除躯体症状,则应尽量减轻躯体症状,同时消除患者的恐惧、焦虑和痛苦体验,使其过上比较正常的生活。 【参考文献】 [1]陈子晨、汪新建著。从DSM-Ⅳ躯体形式障碍到DSM-5躯体症状障碍。心理科学进展,2013年11期。 [2]医脉通精神科。ICD-11:躯体形式障碍的演变之路,2015。 [3]范肖冬等译。世界卫生组织著《ICD-10精神与行为障碍分类--临床描述与诊断要点》,人民卫生出版社,1993。 [4]中华医学会精神科分会编。《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》。山东科学技术出版社,2001。 [5]张道龙等译。美国精神医学学会编著《DSM-5美国精神疾病诊断与统计手册(第5版)》北京大学出版社,2014。
视频:http://tv.cctv.com/2016/07/30/VIDEgdtmP1njUnzyLoSF54p4160730.shtml这是我在中央电视台财经频道《职场健康课》栏目录制的课件,2016年7月30日首播的。
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一、精神疾病的诊断依据之一--DSM DSM的全称是(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)《精神疾病诊断与统计手册》,由美国精神医学学会(American Psychiatric Association,APA)出版,是一本在美国与其他国家中最常用来诊断精神疾病的指导手册。APA从1952年起制订了DSM-Ⅰ,1968年制订了第二版,DSM-Ⅱ。1980年出版了DSM-Ⅲ,1987年APA又修订出版了DSM-Ⅲ-R,1994年5月出版了DSM-IV,2000年出版了DSM-IV的修订版,简称为DSM-IV-TR。而目前的最新版本是DSM-5,于2013年5月18日正式发布。 二、经前期情绪障碍的由来 早在DSM-IV的分类中就介绍了经前期情绪障碍(Premenstrual Dysphoric Disorder,PMDD)的诊断标准,但是当时学界认为还需要进一步研究来确定其是否为独立的疾病,所以只是被收录在附录之中。经过20多年的研究,鉴于其诊断的稳定性、流行病学调查结果以及抗抑郁药和某些激素对PMDD有较好疗效等原因,DSM-5终于正式收入PMDD,将其视为一种独立的疾病。 三、经前期情绪障碍在DSM-5中的归属 在DSM-5抑郁障碍条目下,一共有八个类型,经前期情绪障碍排在第四位: 1、破坏性心境失调障碍 Disruptive Mood Dysregulation Disorder 2、重性抑郁障碍 Major Depressive Disorder 3、持续性抑郁障碍(心境恶劣) Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) 4、经前期情绪障碍 Premenstrual Dysphoric Disorder 5、物质/药物所致的抑郁障碍Substance/Medication-Induced Depressive Disorder 6、由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍 Depressive Disorder Due to Another Medical Condition 7、其他特定的抑郁障碍 Other Specified Depressive Disorder 8、未特定的抑郁障碍 Unspecified Depressive Disorder 上述所有障碍的共同特点是存在悲哀、空虚或易激惹心境,并伴随躯体和认知改变,显著影响到个体功能,导致严重的痛苦,这些障碍之间的差异是病程、时间或假设的病因。 四、经前期情绪障碍的症状特征 1、情绪不稳(突然的情绪波动、悲伤或流泪,对拒绝敏感)。 2、易激惹、易怒或与人冲突增加(可出现冲动、破坏行为)。 3、抑郁、无望或自卑。 4、焦虑、紧张或心烦。 5、对日常活动的兴趣下降(工作、学校、朋友、爱好)。 6、感到难以集中注意力。 7、疲乏困倦或缺乏精力。 8、食欲改变,贪食或嘴馋。 9、睡眠过多或失眠。 10、感到快要崩溃或失控。 11、躯体症状,乳房胀疼、关节肌肉 疼,身体肿胀感或体重增加。 五、经前期情绪障碍的诊断 1、在之前一年大多数月经周期中都发生了以上症状中的5种(前4种中至少有一种)。症状发生在月经开始(出血那天)的前一周,在月经开始后数天感觉变好,在月经停止后症状消失或基本消失。 2、症状严重到显著影响个体的功能(家庭、人际关系、社交、学习、或工作),同时导致显著的痛苦。 3、需要进行至少两个月经周期的前瞻性每日症状评定才能确诊。 4、这种障碍不仅仅是其他障碍症状的加重,例如双相障碍、重性抑郁障碍、惊恐障碍、持续性抑郁障碍(恶劣心境),或某种人格障碍。 5、这些症状不能归因于某种物质(例如,滥用的毒品、药物,避孕药或其他治疗)的生理效应或其他躯体疾病(例如,甲状腺功能亢进)。 六、经前期情绪障碍的鉴别诊断 1、经前期综合征(premenstrual syndrome,PMS):大约90%的排卵期妇女,存在某种程度的情绪和躯体症状,发生在月经来潮前,但未达到总数5个症状,没有前4个情绪症状,且没有严重到破坏日常生活。 2、痛经:以疼痛为主,没有前4个情绪症状,起始于月经开始(出血)那一天。 七、经前期情绪障碍的患病率和转归 1.3%~5.8%的女性有PMDD,起病可在月经初潮后的任何时间。PMDD的症状在围生产期和更年期可能会加重,绝经期后症状会停止。 八、经前期情绪障碍的共病 许多躯体和精神疾病会共病PMDD,症状会在月经前期加重。 九、经前期情绪障碍的评定量表 1、Visual Analogue Scales (VASs) 2、Premenstrual Tension Syndrome Observer (PMTS-O) 3、Premenstrual Tension Syndrome Self-Rating (PMTS-SR) 十、药物治疗-本人的经验 1、抗焦虑药:坦度螺酮、或者丁螺环酮。每日服用。 2、情感稳定剂:托吡酯、拉莫三嗪或加巴喷丁。每日服用或经前1周至月经第3天服用。不建议用碳酸锂,因部分患者出现甲状腺功能低下,也不建议使用丙戌酸盐,因部分患者出现脱发、体重增加、多囊卵巢等。 3、苯二氮卓类药:劳拉西泮、奥沙西泮、或阿普唑仑。经前1周至月经第3天服用。 4、性激素类:请咨询妇科专家。 十一、参考文献 1、The measurement of premenstrual mood symptoms Journal of Affective Disorders Volume, 53, Issue3, 1June 1999, Pages 269-273。 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032798001219 2、经前期烦躁不安障碍诊断与治疗,青岛医药卫生,2007年第39卷第6期。 https://wenku.baidu.com/view/14944737af45b307e9719717.html
焦虑是人类的正常情绪之一(七情之一),焦虑情绪、焦虑状态有其积极的作用,是人类面对危险、紧迫、重大或突发事件和处境时,提升自身潜力、准备“战斗”的自我动员。而焦虑症则是一组特殊疾病,既有心理症状,也有
1、误诊为无病 有些双相障碍患者,尤其是轻到中度的,对于情绪的周期性起起伏伏,周围人和自己都不认为有病,原因可能是缺少疾病知识,也可能是患者有较高的地位、学问、权威,是家里的长辈或强势的一方,别人不敢往病上面想,即使想到了又不敢说,而其本人则不愿想、偶尔想到了也不愿承认。本人和周围人都认为他(她)没病,只是一段时间闹情绪、想不开、状态不好(抑郁时),过一段时间又“想开了“,状态好了(亢奋时)。 比如有的学生,前一个学期还学习十分刻苦,早出晚归,整天泡在图书馆、教室,同时还热心参加班级和学校的社团活动,期末考试成绩排到前几名,但是状态不稳定,后一个学期可能会无缘无故地像变了一个人,颓废懒散、不与同学交往,学习成绩一落千丈。比如某位领导,刚被提拔后,整天精力充沛、干劲十足,晚上3点多就醒了,起床看管理方面的书,白天也不困。几个月后却转变了,不愿见人,整天躲在自己办公室里,回家还特别疲惫,倒头就睡。以上两个例子都很容易被误认为是思想问题或者状态的起伏。 2、误诊为失眠 双相障碍病人处于抑郁状态时,70%的患者会伴随睡眠障碍,包括入睡难、睡眠浅、噩梦连连、早醒,白天嗜睡、头晕、注意力不集中、困倦等症状,所以有不少病人会被误诊为失眠。 处于亢奋状态时(轻躁狂或躁狂),由于患者精力过于旺盛,对睡眠需要很少,平均每晚睡2-3小时就够了,病人或者忙得不亦乐乎“舍不得去睡“,快天亮才睡一会儿,或者前半夜只睡一觉,天不亮就起床读书、干活。不同于失眠病人的辗转反侧、明明很困却睡不着,躁狂病人则是晚上没有困意,白天也丝毫不觉得困,反而精神烁烁。有时身体实在太累了,打个盹就又精神了,所以也会被误诊为失眠。病人自己也以为是失眠,因为整晚睡不着,但仔细追问,病人会说睡不着是压根就不困,而且白天也不困。 3、误诊为焦虑症 病人处于抑郁状态时,会感觉无法胜任正常的工作、学习、社交,乃至日常生活,因此,常常担心、急躁,甚至坐立不安,尤其是既往有过抑郁发作,治愈了,最近又抑郁复发的病人,特别担心这次复发会很严重、会治不好,所以复发的病人往往刚出现轻度抑郁的症状,就出现重度焦虑的症状,所以可能会被误诊为广泛性焦虑。 抑郁状态时由于病人自觉思维迟钝,注意力不集中,理解和反应都变慢,常常词不达意,不愿与人交流,“不知道说什么“,甚至不敢接电话、微信,常常关了手机,见人会紧张,怕别人看出自己的虚弱和痛苦,怕别人看不起和怜悯,总之,是不敢见人,所以会被误诊为社交焦虑。 处于躁狂(轻躁狂)状态时,由于“好主意、好想法“层出不穷,自己想干的事情太多,而周围人要么跟不上他/她的节奏,要么做事的水准达不到其要求,或者不理解其意思和思想,病人自己则时间有限,分身乏术,面对眼前的千头万绪,尤其是反对和批评,会出现急躁、心烦、易怒、发脾气等表现 ,很容易被误诊为焦虑症。其实这些症状属于激越、易激惹,不同于焦虑,焦虑的核心是过分担心、紧张、害怕、恐惧。 有些病人的躁狂状态可以长达半年或一年,每天都活动多、思考多、说话多,还有大运动量的体育锻炼,同时却睡眠很少、休息很少,由于长时间精神紧绷、身体透支,许多病人会突然出现头晕、心慌、胸痛、憋气,伴有恐慌,以为患了重病,去急诊排除了心、脑、肺等疾病后,被诊断为惊恐发作(急性焦虑发作),其根源其实是长期亢奋导致的体力透支。 4、误诊为单相抑郁 有些抑郁症患者多次发作,有时会在一天之内突然“好起来“,也会在一天之内突然发作或加重,这些患者很可能是不典型的“双相”抑郁。 也有些患者主动来精神科就诊,理由是感觉自己近一段时间“抑郁了”,但是通过医生面诊、测试和必要的检查,他们不符合抑郁的诊断,仔细调查他们的既往经历,发现他们在过去的一段时间或较长时间内实际上是处于亢奋(躁狂)状态的,表现得愉快、满足、幸福、无忧无虑、精力充沛、无所不能,他们自认为那个状态是“正常”,所以一旦从顶峰滑落一定距离,就无法忍受,以为陷入了抑郁,其实是双相。 5、误诊为精神分裂症 处于严重的抑郁状态时,有些病人会出现与其抑郁情绪相互配合的幻觉、关系妄想、被害妄想、自罪妄想等,比如“听“到有人批评自己、威胁自己,感觉周围人都看不起自己,认为自己犯了错,甚至有罪,应该去自首,或认为警察要来抓自己等,还有些病人会出现贫穷妄想,认为家里已经没钱了、破产了。因为存在以上精神病性症状,所以会被误诊为精神分裂症。 处于躁狂状态时,有些病人也会出现幻觉和妄想,幻听的内容多是夸奖、鼓励自己的,或者处于好心地出主意,唱歌、讲故事等,让病人开心快乐。常常有关系妄想、夸大妄想、出身名门妄想等,认为周围人都知道自己,自己有能力、资源、背景,能做大事。因为以上症状,所以会被误诊为精神分裂症。 6、误诊为人格障碍 7、误诊为多动症 处于抑郁状态时,因为思维速度变慢,导致注意力无法集中,尤其是阅读时,很难产生有效记忆。在学生和从事文案工作、设计工作的病人感受更深,容易被误诊为注意缺陷障碍(ADD)。 处于亢奋状态时,因为思维速度过快,跳跃式思维,兴趣难以持久,注意力随境转移,严重影响阅读、写作、设计等作业,而且病人同时有说话多、活动多的表现,所以会被误诊为多动注意缺陷障碍(ADHD)。 近来接诊了不少有出国留学经历的白领,还有几例在国内工作的外国友人,他们的共同特点是在抑郁状态和亢奋状态时都服用改善注意力的药物。经过仔细询问病史,都确诊为双相障碍……
双相障碍患者,尤其是经历过轻躁狂阶段者,往往存在认知上的误区,他们能认识到自己的抑郁阶段是“病“,却往往认识不到,或者不愿承认自己有过轻躁狂阶段。他们会把轻躁狂阶段当成“正常”,认为这个阶段才是真正的自己,是有梦想、有思想、有激情、有能力的“四有“状态,其能力不限于脑子快、聪明、口才好、情商高、精力旺盛,还包含臆想中的家庭背景好、血统好、人脉好、人缘好、长相好以及特有钱等等。并因此推理,把抑郁阶段定义为“严重抑郁”,把既不是躁狂、又不是抑郁的中间的、正常的阶段定义为“轻到中度的抑郁”。于是乎他们不满足、不情愿处于中间的,在周围人和医生看来是正常的状态。 双相障碍患者会经历多次病情反复,在抑郁、正常、轻躁狂三种状态之间穿梭起伏,随着时间推移,每当他们处于轻躁狂阶段时就会感到幸福、满足,从顶点下滑时是一种依依不舍、留恋和失落,处于中间的正常状态和抑郁状态时,则感到不幸福、痛苦或“丧“,并向往和盼望着再次“高起来“。所以我认为,双相障碍患者对轻躁狂阶段存在心理上的“依赖”和“成瘾”。不仅如此,他们也会想尽办法切换到那种幸福状态,什么方法简单可行呢?吸烟、饮酒、各种药物都或多或少地能带来类似的、短暂的体验,所以,双相障碍患者,有很多都合并烟、酒、药物的依赖和成瘾,药物里面常用的有治疗多动和注意缺陷障碍ADHD的哌醋甲酯、托莫西汀这类中枢神经兴奋剂(被许多学生和白领成为“聪明药“),有各种止痛药,毒品等,还有些病人长期超大剂量地服药抗抑郁药,已经不是为了治疗抑郁症,而是寻求“高”的体验,也属于依赖和成瘾行为。此外,双相障碍患者比较容易对赌博、网络游戏或者各种色情活动成瘾。
一、批评别人 双相障碍患者处于亢奋阶段时,往往会乐此不疲地挑周围人的错,勇于开展批评,有些患者把矛头对准家人和亲朋好友,总之,谁在自己身边就挑谁的毛病,不限于批评周围人的言谈举止,还涉及与其不一致的观点、选择、决策,而且经常回忆起过去周围人“对不起”自己的方方面面,比如给自己转学、选专业、找的工作、介绍的朋友、介绍的项目、投资等等,全是错的。有些患者性格原本是胆小稳重的,但此刻胆子变大了,甚至敢和领导辩论和互怼,在公共场合也常有路见不平就大声评论、抗议等行为。如果对方不服,则容易演变成争执、吵架或者肢体冲突。例如,网上常有大闹机场值机柜台、旅游景点、医院等的例子。往往第二天,患者就对自己的行为后悔了,但一遇到“事”仍然控制不住。 二、自我批评 与之相反,双相障碍患者处于抑郁阶段时,因为不切实际地产生自卑、自我评价降低等症状,故会频繁地自我批评,检讨自己的过去、现在,并真心实意地感到内疚、后悔和自责,甚至上纲上线地认为自己有罪。比如认为自己做错了事,应该为某件事负责。而事实上这件事根本与其无关,或者只是轻微的过失。有些患者会写书面检讨,会当面道歉,或去警局自首,又说不出有什么具体的罪行,或牵强附会地硬说某地的地震与自己有关等等。 总之,双相障碍患者如果出现整天挑别人毛病的现象,就应考虑又“高了”,处于亢奋阶段了。如果整天都“自我批评”,很可能又“低了”,处于抑郁阶段了。 本文系范肖冬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。